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Questionário
Nome Completo:
Idade:
anos  Sexo: masc. fem.
Peso:
kg.  Altura: mts.
Atividade de Trabalho:
Endereço Completo:
Tel. Residencial:
-   Tel.Celular: -

 

1. Idade:
Você tem
A - menos de 30 anos
B - entre 30 e 50 anos
C - entre 50 e 60 anos
C - mais de 60 anos

 

2. Pressão Arterial:

Sua pressão arterial deve ser avaliada periodicamente pôr profissional da saúde com experiência em medir a PA. A Pressão Arterial é expressa em dois valores Pressão Sistólica (PS) e Pressão Diastólica (PD). Quando a Pressão Sistólica for maior que 140 e Diastólica (PD) for maior que 90, você deve estar sofrendo de Hipertensão Arterial (Pressão Alta).

Como anda sua pressão arterial?
A - normal ( menor que 135/80 mmHg)
B - discretamente elevada mas sob controle ( dieta ou medicação )
C - elevada e de difícil controle
D - elevada e descontrolada
E - não sei

 

3. Colesterol:

Colesterol é uma das gorduras que existem no organismo. Você sabe o valor?

A - menor que 200 mg/dl
B - 200 mg/dl
C - entre 250 e 300 mg/dl
D - maior que 300 mg/dl
E - Não sei

 

4. Peso:

Calcule seu índice de massa corporea:

Sua altura m. cm. Seu peso kg 
O seu Índice de Massa Corporal é:
X - menor que 20 (abaixo do normal)
A - entre 20 e 25 (peso normal)
B - entre 25 e 30 (sobrepeso)
C - entre 30 e 35 (obesidade)
D - maior que 40 (obesidade mórbida)

 

5. Diabetes:

Excesso de açúcar no sangue. Valor normal do exame em jejum até 99 mg/dl. Qual é a sua situação?

A - sem diabetes (igual ou menor que 99 mgdl).
B - diabetes leves totalmente controlada com dieta (entre 100 e 125).
C - diabetes de difícil controle (medicamentos com glicemia maior que 125)
D - diabetes não controlado.

 

6. Stress:

Estresse são as tensões e preocupações diárias. Como esta o seu nível de estresse?

A - Rotina calma e sem preocupações.
B - Preocupações eventuais.
C - Preocupações e tensões diárias, com finais de semana repousantes.
D - Vive sob tensão intensa e constante.

 

7. Atividade Física:

Sua atividade diária é:

A - Trabalho com atividades físicas/esportivas +/- 3x por semana.
B - Trabalho sedentário e práticas esportivas pelo menos 3x pôr semana.
C - Trabalho sedentário e práticas esportivas esporádicas 1x pôr semana.
D - Vida totalmente sedentária.

 

8. Cigarro:

Qual é o seu hábito?

A - Não fuma e não convive com fumantes.
B - Não fuma mas convive com fumantes.
C - Fuma um maço de cigarros pôr dia.
D - Fuma mais de 1 maço de cigarros pôr dia.

 

9. Fator Genérico:

Qual é o seu hábito? Qual é o perfil de sua família?

A - Ninguém na família teve HAS, ANGINA, DIABETES, INFARTO, AVC OU MS (Morte Súbita)
B - Histórico familiar apenas de HAS ou DIABETES
C - Uma pessoa na família(pai, mãe ou irmãos) teve ANGINA, INFARTO, AVC, DIABETES ou MS.
D - Várias pessoas na família tiveram ANGINA, INFARTO, AVC, DIABETES ou MORTE SÚBITA
E - Não sei
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